L’approche actuelle du cancer de la prostate (IRM, biopsie…) permet une prise en charge mieux ciblée. Le Dr Jochen Walz nous l’explique.
Paris Match. Pouvez-vous rappeler l’importance de ce cancer en France ?
Dr Jochen Walz. Il est la troisième cause de mortalité par cancer chez l’homme (après les cancers colorectaux et pulmonaires) avec chaque année 9 000 décès et environ 55 000 nouveaux cas. Il est le plus souvent diagnostiqué entre les âges de 65 et 70 ans. Des formes précoces dès 50 ans existent. Son danger est d’être, à l’opposé de l’adénome prostatique, longtemps silencieux, sans aucun signe clinique, sauf à un stade avancé. Comme il s’agit d’une maladie à évolution lente, un autre danger fréquent est au contraire le surtraitement des patients dont le risque de progression à long terme est faible. Différencier ces deux scénarios est essentiel.
Sur le plan du diagnostic, quelles sont les évolutions ?
Le dosage annuel de l’antigène prostatique spécifique (PSA) couplé au toucher rectal, dès l’âge de 50 ans (et même de 40 ans en cas d’antécédents familiaux), marqueur traditionnel de ce cancer, reste incontournable, même si un taux élevé n’est pas toujours synonyme de malignité (le PSA grimpe aussi en cas d’infection ou d’inflammation de la prostate). Une biopsie est préconisée si ces examens suggèrent la présence d’un cancer. Une IRM de la glande est recommandée avant toute biopsie par l’Association européenne d’urologie. Elle exige un savoir-faire spécifique (IRM dite paramétrique) et d’être pilotée par un radiologue expert. Si elle est bien effectuée, elle permet par la finesse des images actuelles d’accroître la qualité diagnostique, de donner un score de risque, de guider plus précisément les biopsies et de surveiller plus facilement les patients sur le long cours. Avantages : 1. Les chances de pouvoir bénéficier d’un traitement efficace personnalisé sont accrues. 2. Le risque de surtraitement est réduit.
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Une prise en charge personnalisée améliore la qualité de vie des patients et le pronostic qui est globalement bon
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Quand réaliser une biopsie et comment ?
Il n’est pas justifié de pousser les investigations chez des patients très âgés et/ou porteurs de morbidités rendant peu probable leur décès par ce cancer. Ceux-là seront surveillés, la priorité étant leur confort de vie. En dehors de ces cas, la biopsie s’impose au moindre doute de malignité (PSA élevé, toucher rectal percevant une prostate indurée, l’un ou l’autre, IRM suspecte). Elle est réalisée par voie transrectale ou transpérinéale (à travers la peau qui couvre le plancher du périnée), sous anesthésie locale ou générale et sous couvert d’un antibiotique. L’avantage de la voie périnéale est de réduire le risque infectieux qui reste faible : une revue par l’Association européenne d’urologie de 165 études rassemblant 162 577 patients indique un taux d’infections de 0,1 % par voie périnéale, contre 0,9 % par voie transrectale. En pratique, les images recueillies par IRM peuvent être fusionnées avec celles produites par une échographie en salle interventionnelle, ce qui permet de guider précisément les aiguilles de prélèvement sur les zones suspectes, alors qu’auparavant les biopsies étaient faites via plusieurs piqûres à l’aveugle (d’où 30 à 40 % de faux négatifs). La biopsie permet l’analyse du tissu tumoral, d’en préciser l’agressivité, via les scores bien établis (Isup et Gleason), ainsi que son volume.
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Comment cela change-t-il la prise en charge ?
1. Si la tumeur est à faible agressivité, une surveillance attentive est programmée. Elle comprend une biopsie de confirmation six à douze mois après la première, un dosage du PSA chaque semestre, une IRM tous les deux ans. Cela concerne près d’un tiers des patients ! Seulement 30 à 50 % d’entre eux devront un jour être traités par les méthodes curatives actuelles car leur cancer aura évolué. 2. Le cancer est d’emblée d’une agressivité élevée ou l’est devenu après une période de surveillance : trois approches curatives traitant l’ensemble de la glande sont applicables, chacune avec leurs avantages et leurs inconvénients, à discuter avec le thérapeute : la prostatectomie totale (par cœlioscopie ou mieux par robot), la curiethérapie locale (grains radioactifs implantés dans la prostate sous échographie), la radiothérapie externe. Certains cas sélectionnés (15 %) pourront bénéficier d’un traitement local mini-invasif qui détruit la tumeur (par ultrasons de haute intensité, ou laser, ou cryothérapie, par exemple) au sein de la glande sans l’enlever. Ces techniques sont encore en évaluation et n’excluent pas un nouveau cycle de surveillance ni l’usage ultérieur des traitements standards. Une prise en charge personnalisée améliore la qualité de vie des patients et le pronostic qui est globalement bon.
